山西疫苗事件：山西疫苗乱象调查（上）
山西，近百名儿童不明病因致死、致残或引发各种后遗病症。家长伤心欲绝、四处求治、负担沉重。导致如此惨剧的病源何在？锲而不舍的患儿家长纷纷质疑:“接种了乙脑疫苗怎么又会得乙脑？”“急性播散性脑脊髓炎难道不是接种疫苗所致？”……矛头直指用来保障人民生命健康的——疫苗！
问题究竟出在哪里？难道真的和每个人都必须接种的疫苗有关？
在山西，事关千千万万儿童生命安全的疫苗到底出了什么问题？
近百孩子不明病因致死致残
——山西疫苗乱象调查之一
■本报记者 王克勤
“永别了！我的孩子”
“永别了！我的孩子。”
31岁的山西省柳林县农民王明亮，看了自己9个月的儿子最后一眼，拖着已被雨水淋透的身体离开了北京香山植物园。
这是发生在2008年8月22日的一幕。
当天凌晨3时许，王明亮将整整抢救了6个多月，最终死于进京求医招待所中的孩子送到就近的香山植物园。
在给路人留下一封请求帮忙安葬的信之后，王明亮带着“不知哭晕过多少次的”妻子，回了山西老家。
四个孩子不明病因死亡
这个名叫王小儿的孩子，是王明亮唯一的儿子。2007年11月24日，王明亮盼来了“自己的命根子”。孩子出生当天，医院即为新生儿接种了卡介苗、乙肝疫苗。剖腹产子的同时妻子做了绝育手术。
孩子满月后不久，2008年1月2日下午，柳林县柳林镇青龙村卫生所医生杨桂兰来到王明亮家，为孩子接种了第二次乙肝疫苗。
一周后，“孩子开始抽搐，不断出现，我们以为可能孩子冷着了。”
一个月后，“大年初三的晚上，吃完奶后，孩子便开始呕吐，两个眼睛往上翻，脸上、身上发青。”
正月初四，即2008年2月10日1时许，孩子被送到吕梁市人民医院抢救。入院病历上写道:“继而呼吸暂停，微弱，面色灰白，频繁惊厥，发作时面肌颤动，口角抽动……”医院开出了《病危通知书》。
救治11天后，“控制不了抽搐，呼吸困难。儿科副主任高兰芳专程护送孩子到山西省儿童医院。”王明亮说。
该院的出院诊断为:吸入性肺炎伴中毒性脑病。
在山西省儿童医院住了36天后，医生讲，能做的检查都做了，就是找不到病因。2008年3月26日晚，山西省儿童医院神经内科主任医师韩红偕同一名护士，一路护送孩子赴国内神经内科最权威的北京大学第一医院。
在北京大学第一医院住院6天后，主治医生熊晖通知王明亮:“我们也找不到病因，没有办法了，你们回家吧。”出院诊断:癫痫，多发性部分运动性发作，部分性发作持续状态，遗传代谢病？
“西医不行，中医治！”有亲戚向王明亮推荐了北京香山医院的中医牛志刚，但无法安排孩子住院。王明亮只好带孩子回村，接受牛志刚医生的远程治疗。
2008年8月15日，看到孩子病情恶化，王明亮与妻子一起抱着孩子来到北京香山医院。然而，“这成了孩子生命中最后的一站”。
与王小儿一样，经历过“接种疫苗——抽搐、发烧等——救治——诊断不明——死亡”的孩子，在山西境内记者还发现了3人。
他们分别是:长子县南陈乡善村的刘紫阳，来到这个世界仅仅8个月，便因“过敏性紫癜”死亡。还有阳泉市平定县县城南苑人家9号楼二单元的王仕超与阳泉市郊区义井镇泊里村的刘一，这两个男孩死亡时都仅仅三岁半。死亡的时间相差一年，一个是2008年10月死亡，另一个是翌年8月死亡。死前他们都曾被狗咬伤，均接种了狂犬疫苗，且都是在接种第4针次后，出现发烧、抽搐、呕吐等症状；均因抢救治疗无效死亡，医院给出的诊断结论均为“病毒性脑炎”。
不明原因发病者名单
记者从山西最北部的天镇县到最南边的运城市，纵横奔走，调查了解到，除上述4户家庭的孩子因病死亡外，还有74户家庭的孩子“因病致残或因病受重大影响”。记者先后访问了其中的36户，发现他们有一个共同特点，“发病前不久，均接种过疫苗。”
现将部分不明原因发病者名单呈现如下:
燕燕（化名），女，2岁，家住大同市天镇县南河堡乡顾家湾村。目前不哭、不闹、不笑、不玩、不说、不会走路，“像个植物人一样”。
强强（化名），男，8岁，家住吕梁市交口县回龙乡回龙村出租房。家人称孩子目前会不定时地抽风。
君君（化名），男，5岁，家住柳林县县城出租房。医院诊断君君脑萎缩。
晨晨（化名），男，4岁，家住太原市寇庄西路。目前后遗症癫痫。
莉莉（化名），女，10岁，家住太原市小店区西温庄乡东温庄村。目前咬字不清，动作怪异，手、脚、头部常常不自觉抽动。
妞妞（化名），女，3岁，家住壶关县龙泉镇大山南村。目前留下肢体活动困难后遗症。
慧慧（化名），女，12岁，家住山西省高平市野川镇东沟村蒲沟。目前后遗症紫癜性慢性肾炎。
靳中逸（化名），男，17岁，家住高平市三甲镇底池村。目前后遗症头痛，时不时地发作，怕异味刺激。
玲玲（化名），女，16岁，家住临汾市洪洞县万安镇。目前后遗症癫痫。
豪豪（化名），男，8岁，家住运城市垣曲县广场路7号。目前后遗症癫痫。
蕊蕊（化名），女，2岁，家住运城市盐湖区解州镇。目前后遗症瘫痪。
病因何在
——山西疫苗乱象调查之二
■本报记者 王克勤
有的孩子因病死亡，有的孩子因病致残，有的孩子依然存在着这样那样的后遗症。记者所采访过的家长们忧心忡忡，许多人四处求助，寻找孩子患病的原因，到底是什么造成了这些悲剧？
“我几乎排除了所有可能的病因”
王小儿死后，父亲王明亮开始查找儿子的死因，他向记者提出了自己的“排除法”:
孩子发病后，先后就诊柳林当地、太原、北京多家医院，做了无数检查。先后排除了“孩子大脑损伤引发的原因”，颅脑核磁共振“未见异常”，还进行了遗传基因检查，均没有问题。“孩子出生近两个月时，都很健康。”“接种乙肝疫苗一周后，便开始抽搐了，找过的医院都查不明白，西医中医都救不了。”于是，王明亮将质疑的目标落到了疫苗上。
经过四个月的苦苦努力，依然没有救活王小儿的北京香山医院中医大夫牛志刚，2010年2月22日接受本报记者采访时说:“这孩子发病的因素会很多，疫苗可能也会是一个诱因。”
更多家庭的质疑
在山西，不单单是王小儿的父亲王明亮，记者见到的死亡、致残、发病孩子的家长们都在质疑与求证。
质疑之一:“接种乙脑疫苗何以又得乙脑？”
记者采访中所见到的几个孩子，交口县回龙乡回龙村8岁的强强、运城市垣曲县广场路8岁的豪豪、高平市三甲镇底池村17岁的靳中逸，均是在接种了乙脑疫苗后发病，而后被确诊是得了乙型脑炎。
强强的父亲高长宏对记者讲:“我们给孩子接种乙脑疫苗，就是为了预防乙型脑炎，结果一接种却得上了乙型脑炎。太荒唐了！”
质疑之二:“急性播散性脑炎怎能与接种无关？”
运城市盐湖区解州镇2岁的蕊蕊和临汾市洪洞县万安镇13岁的中学生玲玲，均在接种疫苗后产生不良反应，均诊断为“急性播散性脑脊髓炎”，并落下了后遗症。
他们的家长张海霞、易文龙认为，急性播散性脑脊髓炎又称接种后脑炎，如接种疫苗后近期患该病，就不能排除接种与患病的因果关系。他们提出了接种疫苗异常反应与事故鉴定申请。
山西省预防接种异常反应和事故鉴定小组组织调查鉴定，结论为:与接种疫苗无因果关系，属偶合病例。
但是，运城市盐湖区疾病预防控制中心对蕊蕊的接种异常反应组织了相关调查。2009年2月24日，召开鉴定专家会议，得出结论为“不排除脊髓灰质炎疫苗衍生病毒病例”。
质疑之三:“过敏性紫癜岂能与接种无关？”
只有七个月的刘紫阳2007年1月19日接种了乙肝疫苗后，3月1日儿科大夫诊断为“过敏性紫癜”。其父刘云斌提出质疑。
3岁的妞妞2008年8月8日接种了乙脑疫苗后，2008年9月22日突发病症，血小板减少，疑似紫癫、脑炎，而具体病因始终不明。其父贾海波提出质疑。
12岁的慧慧2006年5月14日接种了麻疹、风疹联合疫苗后，2006年5月29日发病，诊断为过敏性紫癜。其父韦惠民提出质疑。
质疑之四:“免疫接种变态反应岂能与疫苗无关？”
4岁的晨晨接种百白破疫苗后，患“婴儿痉挛症”；其母田霞提出质疑；5岁的君君接种百白破疫苗后，脑萎缩，专家多次会诊没有断清病症，其父李常勤提出质疑；10岁的莉莉接种流感、流脑疫苗后，语言不清，动作怪异，手、脚、头部常常不自觉抽动。其父高径提出质疑；2岁的燕燕接种乙肝疫苗后，患病毒性脑炎，其奶奶张建云提出质疑……
求证医疗专家
太原市小店区西温庄乡东温庄村女孩莉莉的父亲高径不断到省卫生厅上访。2008年11月7日，省卫生厅组织了专家论证会，7个专家中有山西省儿童医院神经病内科主任赵早鱼，她是山西最权威的神经内科专家之一。鉴定结论是:与疫苗接种无因果关系。
2009年12月28日，记者随同莉莉父女，携带鉴定时的所有资料找到赵早鱼，做完相关化验后，赵与数名医生一起会诊却未诊断出病因。
随即，又挂了该科李朝阳医生的号。全面细致检查后，李表示，这个病他很清楚，但就是不能说、不敢说，在山西任何地方都不会有医生告诉你真实病因，如果到北京的大医院诊断，可能会有专家告诉你真实病因。
为此，记者先后约访北京大学第一医院、北京儿童医院等几家医院儿科、神经科的权威专家，未果。
法院判决:“属接种疫苗后的异常反应”
12岁的慧慧（化名），家住山西省高平市野川镇东沟村蒲沟。
2009年12月10日，在慧慧的家里，其爷爷韦雷生告诉记者，孙女1998年4月19日生。2006年5月14日，在高平市野川村卫生所注射麻疹、风疹联合疫苗，2006年5月26日大便出血、两腿出现大量水疹。3天后被送往高平市人民医院住院。6月2日后先后转入长治市和平医院、北京儿童医院抢救治疗，诊断为过敏性紫癜，并引发肾炎，孩子病情经治疗并未好转，反而转化为紫癜性慢性肾炎。
北京儿童医院在抢救治疗中，帮助慧慧穷尽过敏原，寻找病因。结果，食物组过敏原检测、吸入组过敏原检测、C13尿素呼吸试验（幽门螺旋杆菌检测）均呈阴性，全部被排除。
韦雷生将孙女过敏性紫癜的过敏原最后归结到疫苗上了。“我豁上老命也得给孙女讨个公道回来！”为抢救孙女卖完了50多头猪的“养猪专业户”韦雷生，几年来坚持不懈地上访申诉。
2009年3月28日，晋城市疾病预防控制中心委托的诊断专家组做出诊断报告，诊断报告称:“过敏性紫癜、过敏性紫癜性肾炎与接种麻风二联疫苗在时间上和可能发生的常见疑似预防接种反应疾病上有相关关系”。
于是，韦雷生一家将疫苗生产厂商北京天坛生物制品股份有限公司及疫苗接种使用管理机构晋城市疾病预防控制中心告上法庭。2010年1月13日，高平市人民法院判决:“接种麻风二联疫苗而诱发过敏性紫癜及过敏性紫癜肾炎属接种疫苗后的异常反应。”判赔慧慧医疗费、精神损失费等156178．52元。
“接种合格疫苗不良反应概率极其微小”
2008年10月25日的《山西晚报》发表一篇题为“疫苗带来异常谁赔？这下清楚了”的报道，山西省疾控中心计划免疫科科长翟如芳在文中介绍:专家表示，疫苗接种异常反应发生的概率极低，仅为200—300万人分之一。其中多为轻度异常反应，严重的异常反应很少。
中国疾病预防控制中心免疫规划中心主任梁晓峰曾公开表示:“（接种合格疫苗不良反应的）发生率极低，据查国外的资料，大概200万分之一或者300万分之一。”
那么，这么多或死、或残、或病的山西孩子，他们的病因与疫苗到底有无关系？
“合格疫苗异常反应概率极其微小，而且多为轻度，严重的很罕见。但是，2006年以来，山西境内确实出现了大量的问题疫苗，也就是高温暴露疫苗，这样的疫苗已在山西省长期使用，必然要大幅度提高疫苗接种不良反应概率。”山西省疾病预防控制中心专门负责防病信息的原信息科科长陈涛安说。
大量疫苗高温暴露
——山西疫苗乱象调查之三
■本报记者 王克勤
中华人民共和国《疫苗流通和预防接种管理条例》（以下简称《疫苗条例》）对于疫苗的概念是这样界定的:“疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。”
疫苗是异体蛋白物质，对光照、温度十分敏感。
国家法规规定
《疫苗条例》第64条规定:“疾病预防控制机构、接种单位、疫苗生产企业、疫苗批发企业未在规定的冷藏条件下储存、运输疫苗的，由药品监督管理部门责令改正，给予警告，对所储存、运输的疫苗予以销毁。”
《预防接种工作规范》关于“疫苗的储存与运输”是这样规定的:
3．疫苗储存和运输的温度要求:
（1）乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、乙脑灭活疫苗、A群流脑疫苗、A＋C群流脑疫苗在2℃～8℃条件下运输和避光储存。
（2）脊灰疫苗、麻疹疫苗、乙脑减毒活疫苗、风疹疫苗在－20℃～8℃的条件下运输和避光储存。
（3）其他疫苗的储存和运输温度要求按照药典和疫苗使用说明书的规定执行。
4．运输疫苗时应使用冷藏车，并在规定的温度下运输。未配冷藏车的单位在领发疫苗时要将疫苗放在冷藏箱中运输。
《预防接种工作规范》和《疫苗储存和运输管理规范》规定，疫苗一旦脱离规定的存储环境，就是质量可疑疫苗，也可能成为质量异常疫苗。
高温暴露疫苗
山西省疾控中心专门负责防病信息的原信息科科长陈涛安提出，从2006年以来，在山西境内出现了大量疫苗被高温暴露的情况。
陈涛安介绍:2005年12月，山西省疾控中心出现了一位来自北京的山西人，该人35岁，名叫田建国。12月28日，田建国被任命为山西省疾控中心生物制品配送中心主任，“负责全省疾病预防控制工作所需的疫苗配送及二类疫苗的供应和管理”。
“疫苗是全民防病的武器。从这一天开始，保障3500万山西人民生命健康的疫苗使用管理权，就由田建国掌握了。”
山西省疾控中心位于太原市迎泽区双塔西街小南关8号，分为南、北两个大院。当时，省疾控中心的疫苗冷库位于北院，而刚建成未交工的疾控大楼位于南院，两地相距约70多米。
山西省疾控中心物业科副科长卫军利告诉记者:“2006年、2007年，田建国管疫苗的时候，我看到他组织的人，将成箱的疫苗从冷库搬到还没投入使用的疾控大楼一楼，拆开包装箱，将疫苗堆了一地，堆得像小山一样。许多人在往疫苗盒上贴‘山西疾控专用’的标签。尤其是夏天，大家穿着短裤，他们依然照常天天在闷热的大厅里贴标签。”
记者先后采访了山西省疾控中心的多位职工，他们均佐证了此事。
《药品经营质量管理规范》规定，从事药品验收、养护、计量、保管等工作的人员，应具有相应的学历或一定的文化程度，经有关培训并考核合格后持证上岗。企业应定期对各类人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药品知识、职业道德等教育或培训，并建立档案。
“但是，为田建国贴疫苗标签的，都是临时找来的宾馆服务员、临时工、钟点工等。”山西省疾控中心的刘美丽（化名）回忆当时情景时如是说。
山西省疾控中心专职司机原江对记者说:“那两年，他们不仅一直在疾控大楼一楼里贴标签，还有一个同样严重的问题，给全省各地运送疫苗的冷藏车制冷机一直坏着，没有维修过。跑地区一趟，尤其是夏天，都变成闷罐车了。”
“这是人为制造疫苗存储运输不应有的操作环节，使疫苗长时间脱离规定的冷藏避光环境，主观故意制造了高温暴露疫苗。应该依法立即销毁，否则即是抗法杀人。”陈涛安分析说。
“由于高温暴露疫苗配送到各地没召回、封存，直到2008年底，山西老百姓还在接种高温暴露疫苗。”
陈涛安还告诉记者:“根据山西省公布的统计资料，这3年，全省每年至少接种疫苗1000万人次。疫苗因高温暴露而质量可疑，不知道全山西会有多少人接种了质量异常疫苗？尤其是孩子！”
